BULLETIN d'ADHESION
à renvoyer à "Clarinettistes du Massif Central"
Béatrice Berne
3, rue Maréchal Joffre - 63 000 CLERMONT-Fd.
AVRIL 2003 - AVRIL 2004

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Téléphone :

Adresse e-mail :


Je désire adhérer à l'association.
Pour cela, je joins un chèque de 15 euros (12 euros pour les étudiants et les moins de 18 ans) à l'ordre de"Clarinettistes du Massif Central" .

Je souhaite m'impliquer dans l'activité de l'association : oui - non (*)

Signature (obligatoire du responsable légal si adhérent mineur) :
M., Mme, Parent, Tuteur (*) :



Mes suggestions, propositions et annonces (dates, lieux, téléphone) :


Coordonnées de personnes qui désirent adhérer ou qui n'ont pas été contactées :




(*) Entourer la mention utile.